ВИЧ-2020: поздняя диагностика, «стесняющиеся» врачи и проблемы с вакциной

Юрген Рокштро, Боннский университет: «Когда врачи видят симптомы, указывающие на ВИЧ, они должны рекомендовать пациенту пройти тестирование»

В случае с ВИЧ-инфекцией очень важно правильно поставить диагноз. Например, если пациент обратился с сыпью, необходимо спросить его о сексуальных контактах, несмотря на то, что это личный вопрос. Если выяснится, что у него было несколько половых партнеров, необходимо сделать тест на ВИЧ. Острая ВИЧ-инфекция выявляется в 40–90% случаев.

Лихорадка, сыпь, утомляемость — частотные симптомы ВИЧ-инфекции. Но если мы ее выявляем, то сразу начинаем терапию, которая мешает вирусу проникнуть в большее число клеток организма.

Тест на антитела может вернуться к нам отрицательным. Есть так называемый период окна: несмотря на то, что человек уже заражен, в его крови еще не определяются антитела. Тогда нужно провести другие исследования: например, ПЦР (полимеразная цепная реакция — «Хайтек»).

Тест ИФА (иммуноферментный анализ — «Хайтек») тоже достаточно чувствителен, но может быть ложноположительным. На него влияют и другие инфекции или вакцинация.

Другой проблемой является позднее выявление ВИЧ. Пациенты упускают время зачастую потому, что они не хотят узнать о своей болезни, боятся дискриминации, стигматизации, а иногда просто не верят, что с ними может быть что-то не так. Именно поэтому необходимо выработать подход к позднему выявлению ВИЧ-инфекции.

В 2011 году считалось, что те, у кого выявлено не менее 350 клеток CD4, являются людьми с поздно выявленной ВИЧ-инфекцией. Такое происходит почти в 50% диагностированных случаев. Среди них больше всего женщин старше 40 лет. Чаще всего ВИЧ поздно диагностируется в Восточной Европе и Африке. Это связано с негативным отношением к ВИЧ-положительным людям. Из-за этого пациенты не хотят проходить тест, если не чувствуют клинических симптомов.

Иммуноферментный анализ (ИФА) — тест, выявляющий наличие антител к ВИЧ в крови, один из методов первичной диагностики. Для его проведения берут кровь из вены, обрабатывают специальными реагентами и выделяют сыворотку. Если антитела присутствуют, то результат положительный.

Достоверность теста — 96–98%, но первое время после попадания вируса в кровь он не размножается, антитела не вырабатываются, и может получаться ложноотрицательный результат. Поэтому для достоверности ИФА нужно сдать трижды: через шесть недель после подозрительного контакта, через три месяца после первого теста и через полгода после второго.

CD-4 — иммунные клетки. В норме их количество в крови — от 400–500 до 1 600 клеток/мл. Их снижение до 200–500 и каждые полгода на 45 единиц свидетельствует о вероятности заражения ВИЧ, хотя снижение может быть обусловлено и другими вирусными заболеваниями, а у женщин — беременностью и грудным вскармливанием.

Если у ВИЧ-инфицированного количество CD-4 снизилось до 350, нужно начинать антиретровирусную терапию. При 200 клеток/мл требуется уже высокоактивная терапия.

Число пациентов с поздно выявленным ВИЧ в последние годы не менялось, несмотря на принимаемые меры. Одна из главных причин — стигматизация. У 53% больных в Европе ВИЧ диагностирован на поздней стадии.

Высокая смертность сохраняется в течение года после выявления ВИЧ, происходит уменьшение эффективности антиретровирусной терапии, повышается риск госпитализации, возникает необходимость в использовании более сильных лекарств. Развиваются тяжелые синдромы и заболевания, сопутствующие ВИЧ. Например, возрастает риск развития рака, нейрокогнитивных изменений (вирус влияет на клетки мозга — «Хайтек»), передачи его другим людям. Это влияет и на экономику: лечить таких больных дорого.

Чтобы изменить этот негативный тренд, Европейское общество по противодействию ВИЧ и СПИД разработало новый подход: выявлять вирус у людей на основе ВИЧ-индикаторных заболеваний. Например, все, кто страдает от лимфомы, должны сдавать тест на ВИЧ. Но необходимо проводить и дополнительные исследования, которые покажут целесообразность таких предписаний.

Мы проводили такие исследования у пациентов, которые лечились от онкологических заболеваний, гепатита, мононуклеоза или себорейного дерматита. Европейское общество по противодействию ВИЧ и СПИД подготовило список болезней, при которых целесообразно проходить тест на ВИЧ:

• венерические заболевания;
• гепатит B и C;
• пневмония;
• опоясывающий лишай (герпес зостер);
• кандидоз полости рта;
• волосистая лейкоплакия (белый налет на языке, при котором пациент жалуется на дискомфорт во рту — «Хайтек»);
• себорейный дерматит;
• саркома Капоши.
  

Признаками ВИЧ может быть и увеличение лимфоузлов, и необъясненная тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов — «Хайтек»). На поздней стадии развития ВИЧ может появиться церебральный токсоплазмоз. У пациента начинаются неврологические симптомы и эпилептические припадки.

К сожалению, дерматологи, неврологи и другие врачи стесняются либо не догадываются расспросить пациента о его половой жизни, предложить тест на ВИЧ. И сами пациенты не хотят думать, что у них может быть эта инфекция. Надо избавляться от стигматизации, тем более, что тест на ВИЧ при первых клинических проявлениях позволяет снизить затраты на медицинское обслуживание. Поэтому когда врачи видят симптомы, возможно, указывающие на ВИЧ, они должны рекомендовать пациенту пройти тестирование.

Проводить тесты проще на уровне комьюнити. С сентября мы начали бесплатную доконтактную профилактику для тех, кто регулярно тестируется. Раз в неделю рассылаем врачам общей практики журнал, в котором публикуются статьи о том, какие заболевания позволяют предположить ВИЧ, проводим лекции.

Результат анализа на ВИЧ может быть ложноположительным и ложноотрицательным. Ложноположительный результат возникает при аутоиммунных заболеваниях, патологиях иммунной системы, туберкулезе, вирусных инфекциях, онкологических заболеваниях, нарушениях свертываемости крови, может быть у доноров из-за частого обновления крови. Причины ложноотрицательного результата — сдача крови на антитела к вирусу меньше, чем через три месяца после подозрительного контакта (не хватает антител), последняя стадия СПИДа (иммунная система разрушена и не реагирует на вирусы), иммунные нарушения, неправильное хранение или транспортировка взятой на анализ крови.

Елена Цыганова, Московский городской центр профилактики и борьбы со СПИДом: «Необходимо, чтобы пациент вернулся за результатом теста на ВИЧ»

Развитие острой ВИЧ-инфекции включает в себя несколько периодов:

• от момента заражения до обнаружения антител;
• от обнаружения РНК ВИЧ до обнаружения антител;
• короткий период клинических проявлений инфекции на фоне высокой вирусной нагрузки — длится от двух до шести недель.

Часто мы видим яркие клинические проявления на фоне очень высокой вирусной нагрузки — более 10 млн копий/мл в сыворотке крови, но при этом никаких антител в организме еще нет. Нужно убедить пациента дальше обследоваться и незамедлительно начинать антиретровирусную терапию.

Острый ретровирусный синдром: практически в 100% случаев наблюдается лихорадка, второй по частоте симптом — лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов «Хайтек»). Фарингит и сыпь регистрируются в 70% случаев. Сыпь проходит без специального лечения: у кого-то через три дня, у других в течение двух недель. Обычно таким пациентам ставят аллергический дерматит и не предлагают обследоваться на антитела к ВИЧ, хотя это необходимо. Часто только высокая вирусная нагрузка позволяет диагностировать ВИЧ-инфекцию.

Наибольшая доля лиц с впервые диагностированной ВИЧ-инфекцией в 49 странах, предоставивших данные для ВОЗ, приходится на возрастную группу 30–39 лет

(35%), 9% — на молодых людей в возрасте 15–24 лет и 18% — на людей в возрасте 50 лет и старше на момент постановки диагноза.

Латентная стадия, или субклиническая: считается, что симптомов может и не быть. Но очень часто единственным симптомом бывает увеличение лимфоузлов. Стадия вторичных заболеваний проявляется очень ярко: поражаются кожа, слизистые, желудочно-кишечный тракт, система кроветворения (тромбоцитопения), органы дыхания и мочевыделительная система. Хорошо помогает диагностировать ВИЧ саркома Капоши — практически классическое проявление заболевания.

Инфекция часто скрывается под клиническими масками. Пример из практики. Женщина, 33 года, вызвала скорую с жалобами на головокружение и головную боль. Ей не предложили госпитализацию. На следующий день пациентка вызвала врача на дом с жалобами на головокружение и боль в висках. Ей ставят диагноз «острая вертебро-базилярная недостаточность» и госпитализируют. При поступлении жаловалась на тошноту, головокружение, головную боль и шаткость походки. При сборе анамнеза было установлено, что головокружение беспокоит в течение нескольких дней, а ранее при осмотре врачом из поликлиники она сообщала, что болеет всего один день. За два дня до госпитализации начались головные боли, на следующий день — нарушение координации движений и тошнота. В итоге пациентку госпитализировали в неврологическое отделение с диагнозами «расстройство вегетативной нервной системы» и «доброкачественное позиционное головокружение». На третьи сутки пребывания в стационаре она умерла.

Что показал патологоанатомический диагноз:

• ВИЧ-инфекция стадии 4B (СПИД);
• вторичное заболевание: токсоплазмоз с поражением головного мозга, легких, некротический энцефалит с множественным поражением подкорковых ядер и белого вещества всех областей обоих полушарий и в левом полушарии мозжечка.

При поступлении в стационар была взята кровь, на другой день пришел положительный результат на антитела, через неделю пришел иммунный блот, но пациентку уже было не спасти.

Иммунный блот (иммуноблот) — иммуноферментный анализ, при котором реакцию проводят с антигенами ВИЧ. Основан на распределенном методе иммунофореза по фракциям, расположенным согласно молекулярному весу по поверхности нитроцеллюлозной мембраны. В результате проявляются белки ВИЧ, содержащие антигенные детерминанты.

Результат анализа зависит от того, на каких участках нитроцеллюлозной пластины проявились полосы. Сейчас это основной метод выявления вируспецифических антител. Обычно применяется для перепроверки положительных результатов ИФА.

Токсоплазмоз головного мозга — одна из типичных клинических масок ВИЧ и СПИДа. В 80% случаев развивается постепенно, проявляется головокружением, шаткостью походки и общим недомоганием. У каждого пятого этот симптом развивается стремительно и по клинической картине больше похож на острое нарушение мозгового кровообращения.

Пациенты поступают в неврологические, нейрохирургические или терапевтические отделения с нарушением мозгового кровообращения, очаговым поражением ЦНС, опухолью головного мозга, а некоторых отправляют даже в психиатрические больницы с шизофренией. Всем таким пациентам, особенно молодым, нужно рекомендовать обследоваться на ВИЧ.

Необходимость обследования на антитела к ВИЧ при прохождении диспансеризации закреплена нормативно. Но также необходимо до- и послетестовое консультирование, чтобы пациент понимал, зачем его обследуют именно на ВИЧ, чтобы он вернулся за результатом.

С целью эффективной диагностики и профилактики ВИЧ наш центр работает над созданием единой информационной системы. Она включает следующие компоненты:

1. Интеллектуальная система управления лечебным процессом.
2. Обмен информацией между медицинскими организациями города, чтобы диагностика проводилась быстрее, особенно когда мы ждем подтверждения результатов предыдущих обследований.
3. Автоматизированный анализ лабораторных и клинических данных.
4. Врач-ориентированные сервисы, контроль за оказанием медицинской помощи.
5. Пациент-ориентированное мобильное приложение.

В мире известен единственный случай полного излечения от ВИЧ. В 2007 году Тимати Брауну пересадили костный мозг (там сконцентрированы иммунные клетки). Донор оказался абсолютно невосприимчивым к ВИЧ, потому что у него с рождения отсутствовал рецептор, к которому прикрепляется этот вирус (таких людей в мире — 1%). Сразу после пересадки Браун перестал принимать антиретровирусные препараты, и до сих пор вирус у него больше не выявлялся.

Но трансплантация костного мозга — сложный и рискованный способ лечения, поэтому пока не может применяться массово.

Имин Шао, Китайский центр по контролю и предупреждению распространения заболеваний: «Если полученная вакцина будет эффективна всего лишь на 30%, это предотвратит 5,5 млн случаев заражений»

Ученые активно занимаются разработкой вакцины от ВИЧ. 15 лет назад было первое важное испытание вакцины первого поколения на основе антител. За три года у тех, кто лечился вакциной, не выявлено никаких эффектов по сравнению с группой, принимавшей плацебо. Затем мы перешли к разработке вакцины на основе T-клеток. Фармацевтическая компания «Мерк» была здесь первой: она создала вакцину на основе аденовируса серотипа AD5. Но группа, получавшая вакцину, даже больше заразилась, чем группа с плацебо, потому что производители использовали неправильный вектор.

Американский национальный институт здравоохранения тоже занимался вакциной. У исследователей был проект «Аполлон» еще при президенте Клинтоне. Они тоже применяли вектор AD5, были такие же результаты, и пришлось остановить исследование. В последнем исследовании использовалось две вакцины: взяли гликопротеин GP120 и вирус оспы канарейки в качестве основы. Оказалось, что такая вакцина защищает пациента на 31%. Испытания проходили в Таиланде.

Для разработки собственной вакцины мы нанесли на специальную «карту» все типы вирусов, которые встречаются в нашей стране. CN97001 был выделен как самый поддающийся вакцине штамм. При этом мы искали правильный антиген для вакцины и понимали, что нужно разрабатывать новую, потому что вирус эволюционирует.

Клетками-мишенями для ВИЧ являются:

• Т-лимфоциты;
• дендритные клетки и клетки Лангерганса (их незрелые предшественники);
• моноциты/макрофаги;
• эозинофилы;
• мегакариоциты;
• тимоциты;
• некоторые клоны В-лимфоцитов;
• клетки нервной системы (нейроны, микроглиальные клетки/макрофаги).

Эти клетки имеют на мембране молекулы CD4, к которым вирусный эпимембранный гликопротеин gp120(ВИЧ-1) или gp105(ВИЧ-2) проявляет большое сродство.

Но существует ряд клеток, которые, не имея CD4, селективно сорбируют, транспортируют на мембране или проводят через себя ВИЧ. Такими клетками являются М-клетки слизистой прямой кишки, граничащие с лимфоидной тканью стенки кишки, и сперматозоиды. По клеточному тропизму изоляты ВИЧ делят на моноцитотропные и лимфоцитотропные. Первые преобладают на начальных стадиях, вторые — в период разгара болезни.

Мы выбирали эффективную вакцину от подобных вирусов у животных и остановили внимание на вакцине от анемии у лошадей, которая была создана 30 лет назад академиком Шенем из Китайской академии сельского хозяйства. Он повышал вирулентность (степень способности к заражению — «Хайтек»), культивировал вирус в тканях и через 200 прогонов получил вакцину. Мы с ним связались и теперь работаем вместе.

Трудно себе представить, но профессор Шень хранил все образцы в своем холодильнике, их мы и использовали для секвенирования генов и превращения вируса в вакцину. Изучили все мутации — от вирусов животных до вируса человека — и использовали сбалансированный иммунный ответ, выбрав живой вектор. Для прошлых вариантов вакцин использовались мертвые бактерии, а живые никто не брал.

В качестве вектора мы использовали опыты с обезьянами, для испытаний использовали стадии Ia, Ib, Ic, IIa. Испытывали в течение года и получили стопроцентный ответ антител и на 2/3 ответ T-клеток. Стоит живой вектор недорого, за $1 можно 20 человек обеспечить вакциной. Теперь хотим провести масштабное исследование со 150 добровольцами. Уже провели два испытания, дальше перейдем к испытаниям третьей фазы.

По данным BBC, с июня 2017 по июль 2018 года число ВИЧ-инфицированных в Китае выросло на 14% и достигло 820 756 человек. Во втором квартале 2018 года зарегистрировано 40 тыс. новых случаев заражения. В 93,1% случаев причина — незащищенные сексуальные контакты.

В 2005 году китайские ученые начали работать над созданием вакцины против ВИЧ. Она содержит фрагменты ДНК ВИЧ и вызывает их репликацию, тем самым стимулируя иммунитет к выработке антител. Клинические испытания начались в 2010 году, а в 2019-м вышли на вторую фазу. Эксперименты проводятся в Китае, Европе, Южной Африке, Северной и Южной Америке. Окончание второго и начало третьего этапа запланированы на 2021 год.

Затем уже американские специалисты попросили нас о сотрудничестве. И мы подписали меморандум о взаимопонимании с Национальным институтом здравоохранения в США. Предоставили им свой живой вектор, а они — наработки по GP145. Поиск вакцины продолжается уже в совместном режиме. Работают Гарвардский университет, компания Johnson & Johnson, исследователи в Южной Африке. Они используют штамм AD26, а мы — наш живой вектор.

Было подсчитано, что если вакцина будет эффективна всего лишь на 30%, это предотвратит 5,5 млн случаев заражений. Если же эффективность будет на уровне 50%, то не заразятся уже 17 млн человек, а если 70% — 28 млн.

Почему вакцину от ВИЧ так трудно создать. Три причины

1. Поскольку вирус разрушает не просто клетки организма, а клетки иммунной системы, то стандартная вакцина, состоящая из ослабленных вирусов, даст обратный эффект. Вместо иммунного ответа произойдет инфицирование организма.
2. Вирус проникает внутрь CD4-лимфоцитов, и пока не удается его извлечь, не разрушив сами клетки.
3. Вакцину слишком сложно тестировать на людях: ни один здоровый не рискнет подвергнуться инфицированию, и врачи не имеют права предлагать испытуемым рискованное поведение. А результаты исследований на зараженных людях не гарантируют защиту от инфекции здоровым.