В борьбе с паранойей

Терапию виртуальной реальности могут использовать для лечения больных, страдающих определенными психическими расстройствами. А дешевое, удобное для пользователя оборудование имеет все шансы сделать VR-терапию мейнстримом.

Эдвин поправил наушники и схватился обеими руками за джойстик, нервно сглотнув. У него есть веские причины понервничать. Он входит в виртуальную среду, созданную специально для того, чтобы заставить его сердце биться куда быстрее, чем при прохождении любой «стрелялки»: на мониторе кафе, полное людей.

Настойчиво желая преодолеть свой страх, что другие люди хотят причинить ему боль, Эдвин решился принять участие в исследовании новой терапии при помощи виртуальной реальности. Исследования направлены на то, чтобы помочь людям с паранойей чувствовать себя более комфортно в общественных местах. В этой программе, описанной в марте в журнале The Lancet, Эдвин сможет попробовать сходить в магазин или сесть в переполненный автобус.

The Lancet — еженедельный рецензируемый медицинский журнал. Один из наиболее известных, старых и самых авторитетных общих журналов о медицине. The Lancet был основан в 1823 году Томасом Уокли, английским хирургом, назвавшим его в честь ланцета, хирургического инструмента. В нем публиковались оригинальные исследовательские и обзорные статьи, передовые статьи, обзоры книг, корреспонденция, новостные обзоры и истории болезни.

Виртуальные незнакомцы могут оказаться ненамного лучше настоящих людей. Для Эдвина, которому был поставлен диагноз «параноидальная шизофрения», даже простые поручения, такие как покупка продуктов питания, кажутся изнурительными.

Но Эдвин не остается в своей борьбе в одиночестве. За соседним компьютером за ним и игрой наблюдает клинический психолог Рус Пот-Колдер, научный сотрудник из Амстердамского свободного университета (Нидерланды). Он настраивает количество аватаров и устанавливает уровни дружелюбия в каждой сцене. Таким образом Эдвин может проходить игру в удобном для него темпе.

В течение одной сессии Пот-Колдер учит Эдвина бороться со своими собственными параноидальными предположениями. Когда Эдвин видел персонажей с сердитыми лицами, доктор спрашивал: «Почему он может быть сердитым, если исключить желание как-либо навредить тебе?» Эдвин сказал: «Человек может устать или иметь личные проблемы».

По прошествии трех месяцев VR-терапии, по признанию Эдвина, ему стало куда проще выходить на улицу. «Я чувствовал большую свободу внутри меня, был менее напряжен». Эдвин даже рассказал стихотворение для аудитории в 500 человек на шоу талантов, что он точно бы «не осмелился» сделать раньше.

Ученые разрабатывают системы виртуальной реальности, которые помогают людям преодолевать их определенные фобии с 1990-х годов. С тех пор VR-терапия стала доступной для решения более сложных тревожных расстройств, таких как социальная тревожность или посттравматический стресс, а также тревога, связанная с параноидальной шизофренией для таких пациентов, как Эдвин.

«Ключевым компонентом эффективного лечения тревожных расстройств является противостояние вашим страхам», — говорит Стефан Бушар, клинический киберпсихолог из Университета Квебека в Outaouais, Канада. Он имеет в виду то, что известно как экспозиционная терапия. При эмоциональной поддержке терапевта она помогает уменьшить подверженность пациента любому страху. Пациенты обычно сталкиваются со своими страхами в реальной жизни или, если их страх является памятью былых травм, повторно переживают событие в своем воображении.

Психотерапевты Якобсен и Вольпе разработали терапевтический метод, в основе которого лежит концепция несовместимости. Когда два действия происходят одновременно, «побеждает» более сильное. На языке поведенческих терапевтов такое явление носит название взаимного торможения. Терапия, использующая взаимное торможение, ставит своей целью ослабление негативного поведения-мишени. Одним из самых популярных методов экспозиционной терапии считается систематическая десенсибилизация. Она активно применяется при фобиях, таких как страх публичных выступлений, социофобия и других.

Но противостоять опасениям куда проще в виртуальной обстановке. Пациент может сколько угодно приостанавливать и перематывать один сеанс без реально пережитых тяжелых потрясений. Ветераны с посттравматическим стрессом, которые не могут запомнить, какой именно момент является травмирующим, в мельчайших подробностях, могут повторно использовать тот же сценарий виртуальной реальности для более сильного терапевтического опыта. То же самое касается тех, кто подавляет свои мучительные воспоминания.

До недавнего времени цена и сложность оборудования VR, которое могло достигать десятков тысяч долларов, вынужденно ограничивали использование терапии VR. Ее применяли лишь в нескольких исследовательских лабораториях и клиниках. Теперь есть компьютерные гарнитуры, такие как Oculus Rift, стоимость которых составляет всего несколько сотен долларов, а также гарнитуры вроде Samsung Gear VR, которые превращают смартфоны в дисплеи виртуальной реальности примерно за $100.

С более дешевыми и удобными для пользователя системами, позволяющими сделать терапию виртуальной реальности доступной для многих пациентов, исследователи проверяют возможности терапевтических способностей VR для лечения более широкого спектра расстройств или даже полной замены доктора.

Настоящие ощущения

Эффективность VR-терапии исходит из того, что люди автоматически реагируют на сигналы тревоги, даже если они прекрасно понимают, что это виртуальная ситуация. Так происходит, потому что эмоциональный командный центр мозга, или лимбическая система, реагирует на стрессовые факторы в течение миллисекунд — намного быстрее, чем включается логика. Пациенты, которые сталкиваются со своими страхами в виртуальной реальности, демонстрировали повышенный уровень кортизола — гормона стресса, более высокий сердечный ритм и повышенную чувствительность кожи к прикосновениям, говорит Барбара Ротбаум, клинический психолог из Университета Эмори в Атланте. Все это — признаки ответной реакции.

Когда Ротбаум и ее коллеги начали изучать лечение психологических расстройств с помощью систем виртуальной реальности в начале 90-х годов, исследователи не были уверены, что компьютерное моделирование вызовет подобные реакции. Но их программа VR, которая отправляла людей с боязнью высоты на мосты и балконы, катала их на стеклянном лифте — и срабатывала как нельзя лучше.

Ротбаум вспоминает о первом испытании пациента. «Мы были так взволнованы, а сама пациентка оказалась очень нервной. Мы не вмешивались в ее реальность, и все закончилось ее отказом продолжать сеанс». Пациентка, как впоследствии оказалось, была восприимчива к боязни движения — это проблема, которую еще не способна решить виртуальная реальность. «Мы думали, что наше исследование в этот момент безвозвратно похоронено».

Несмотря ни на что, команда Ротбаум двинулась вперед. Группа решила давать пациентам перерыв примерно каждые 40 минут в VR, оптимизировать температуру помещения и предупреждать пациентов, подверженных тошноте, не слишком сильно мотать головой, чтобы предупредить укачивание. В этом первом исследовании, опубликованном в 1995 году в «Американском журнале психиатрии», десять участников продемонстрировали значительное снижение страха высоты после семи еженедельных сеансов терапии VR по сравнению с семью пациентами, которые не получали никакой терапии. Два десятилетия спустя исследования показали, что лечение VR для конкретных фобий может успокоить страхи людей, а также реально воздействовать на их восприятие окружающего мира.

Совсем недавно исследователи разработали и протестировали системы VR, чтобы помочь людям с более иными страхами, такими как социальная тревога или обсессивно-компульсивное расстройство. Для борьбы с социальной тревогой Бушар и его коллеги тестировали систему VR, которая позволяла работать с пациентами в рамках напряженных социальных ситуаций, таких как собеседование или категорический отказ настойчивому продавцу магазина. Исследователи назначили VR-терапию 17 социально тревожным людям, а еще 22 приступили к традиционному лечению, которое включало обычные упражнения, например, разговоры с незнакомыми людьми. Третья группа попала в список ожидания и не получала никакой терапии.

Социальная тревога

Среди пациентов с социальной тревожностью те, кто лечился терапией VR, в среднем улучшили свой результат в сторону понижения на 33 балла по шкале тревоги от 0 до 144. Тревога среди пациентов, получавших традиционную терапию, снизилась примерно на 19 пунктов. Эти улучшения были зафиксированы шесть месяцев спустя.

До и после 14 еженедельных сеансов терапии участники сообщали о своих страхах и попытках избежать социальных ситуаций от 0 до 144, причем более высокие баллы указывали на более серьезное беспокойство. Стартовые баллы составляли в среднем от 75 до 85. Участники, получившие VR-лечение, снизили свои показатели в среднем на 33 пункта, тогда как участники, тренировавшиеся в реальной жизни, улучшили результат в среднем на 19 баллов. Группа без лечения осталась практически без изменений. Эти результаты, о которых сообщалось в британском журнале Psychiatry за апрель 2017 года, свидетельствуют о том, что VR-терапия, по крайней мере, столь же эффективна, как и тренировки в реальном мире.

В случаях оказания психологической помощи пациентам с посттравматическим стрессовым расстройством все несколько сложнее. Их опасения куда тяжелее сымитировать, нежели встроить в систему высотный дом или большого паука. Система, которая предоставляет широкий спектр подсказок для пациентов с ПТСР, создана разработчиком VR-терапии Альбертом Риццо и его коллегами из Университета Южной Калифорнии в Лос-Анджелесе. Она помогает людям, страдающим посттравматическим стрессовым расстройством после военной службы в Ираке и Афганистане.

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР, вьетнамский синдром, афганский синдром) — тяжелое психическое состояние, возникающее в результате единичной или повторяющихся психотравмирующих ситуаций, как, например, участие в военных действиях, тяжелая физическая травма, сексуальное насилие либо угроза смерти. При ПТСР группа характерных симптомов, таких как психопатологические переживания, избегание либо выпадение из памяти воспоминаний о травмирующих событиях и высокий уровень тревожности, сохраняется на протяжении месяца после психологической травмы.

Чтобы пережить и побороть свою травму в этой системе VR, пациент сначала может выбрать настройку, например, контрольно-пропускной пункт или больницу. Когда пациент расскажет о своем травмирующем опыте вслух, психотерапевт настроит эту сцену. Если пациент говорит «Я еду по дороге», врач настраивает эту картинку, — делится деталями Риццо. Если травма произошла около полудня, терапевт устанавливает виртуальные часы соответственно времени события. Если пациент вспоминает гул «Хамви», то включается звук «рррр».

HMMWV или Humvee (сокращение от англ. High Mobility Multipurpose Wheeled Vehicle) — «высокоподвижное многоцелевое колесное транспортное средство») — американский армейский вседорожник, состоящий на вооружении в основном у ВС США, а также вооруженных сил, полицейских и иных служб некоторых других стран.

Команда Риццо проверила более раннюю версию системы, рандомно поместив 162 военнослужащих в список ожидания, предоставив некоторым из них десять сеансов терапии, в которых использовались виртуальная система «Ирак/Афганистан» или десять сеансов традиционной терапии. Для традиционного лечения врачи тренировали пациентов через их же травматические воспоминания, помогали пациентам в повседневных ситуациях, которые заставляли их переживать тяжелые эмоции, например, в общественных местах с большим количеством людей. Сразу же после исследования обе группы лечения показали и улучшение симптомов ПТСР по сравнению с результатами оставшихся в списке ожидания, сообщили исследователи в ноябре 2016 года в журнале «Консалтинг и клиническая психология».

Еще не все

Уже сегодня ученые тестируют новые программы VR, чтобы помочь в решении целого ряда проблем:

Депрессия: с помощью них можно практиковать самопознание.
Вредные привычки: поможет побороть тягу.
Нарушения пищевого поведения: сможет изменить самоощущение, оценку своего тела.
Инсульт: поможет в реабилитации.
Медицинские процедуры: отвлечет от болезненных процедур.
Люди на инвалидных колясках: практика в ориентировании и тренировке моторики.

«Сейчас встал и такой вопрос: если метод VR так же хорош, как и традиционные методы лечения, какой способ лечения мы должны выбрать и почему», — говорит Грег Регер, клинический психолог из Вашингтонского университета и системы здравоохранения VA Puget Sound в Сиэтле.

Анализируя военнослужащих из исследования 2016 года, Регер и его коллеги определили несколько факторов: например, молодые и не принимающие антидепрессанты показывали лучшие результаты терапии виртуальной реальности. Можно сделать вывод, что молодые люди будут более восприимчивы к высокотехнологичному лечению, но исследователи не знают, как объяснить тот факт, почему использование лекарств в этом случае терапии не поможет. Дальнейшие исследования, такие как описанные Регером в июньском номере Depression and Anxiety, могут помочь психотерапевтам решить, когда именно имеет смысл останавливать сеанс, вытаскивая наушники.

Смотрю в тебя как в зеркало

Для клинического психолога Даниэля Фримена из Оксфордского университета «преимущество VR» заключается в том, что этот метод выходит за рамки реалистичных переживаний. «Вы можете делать то, что не можете сделать в реальной жизни».

Например, коучинг социально тревожного пациента через беседу часто предполагает перераспределение внимания этого человека от себя к окружающей среде, говорит он. В VR терапевт может направлять внимание пациента на конкретные аспекты виртуального мира, чтобы помочь ему забыть о своем самосознании.

Джерард Джунгюн Ким, компьютерный ученый из Корейского университета в Сеуле, и его коллеги работают над созданием идеальной совокупности реальных и фантастических элементов, чтобы помочь людям с паническими расстройствами. В новой программе VR пользователь сможет испытать потенциально паническую ситуацию, такую как пребывание в толпе или переполненном лифте. Если произойдет паническая атака, пользователь нажмет кнопку «Побег» и перенесется на пляж. В этом безопасном убежище пациенты получают инструкции, чтобы успокоить свое дыхание, в то время как они держат в руке датчик пульса и видят на экране виртуальное сердце, которое бьется в ритме их пульса.

Наблюдение, слух и ощущение пульсации этого виртуального сердца должны помочь пациентам сосредоточить свое внимание и признать, что они могут контролировать свой сердечный ритм, говорит Ким. Из пяти пациентов с паническим расстройством, которые протестировали систему, трое сообщили, что они нашли сценарий с пульсом, полезным для восстановления после пережитой паники.

Это экспериментальное исследование, представленное в 2017 году в Гетеборге, Швеция, на симпозиуме ACM по программному обеспечению и технологии VR, было ограничено по времени и не дало возможности показать, насколько полезной может быть эта система для пациентов с паническим расстройством. Сейчас Ким и его коллеги проводят более масштабные испытания с десятками пациентов.

Время встречи

В то время как команда Кима создает виртуальные версии сердец пациентов, группа в Канаде в VR воссоздает виртуальные тела для голосов галлюцинаций пациентов с шизофренией.

Многие люди, принимающие антипсихотические препараты для лечения шизофрении, продолжают слышать голоса, говорит Александр Дюма, психиатр из Монреальского университета. Обычно психотерапевты советуют пациентам игнорировать эти остаточные галлюцинации, но недавние исследования показали, что привлечение голосов в разговоре может фактически помочь уменьшить чувство беспомощности пациентов.

Таким образом, команда Дюма построила систему VR, в которой пациент проектирует аватар, воплощающий назойливый галлюцинаторный голос. Терапевт озвучивает его с помощью предложенных пациентом способов и постепенно делает аватар более дружелюбным, чтобы у клиента появилась уверенность в том, что он управляет своими голосами.

Команда Дюма проверила эту систему, описанную в июле в исследовании Schizophrenia Research, на 19 пациентах с шизофренией. Четыре участника покинули эксперимент после первой сессии, потому что им либо не понравилась программа, либо они нашли ее слишком страшной. Остальные 15 оценили каждый сеанс терапии VR по шкале от 0 до 10, причем 10 — точка наибольшей тревожности. Баллы сверяли каждую неделю. В конце лечения показатели пациентов в шкале от 0 до 20, измеряющие общее заболевание, связанное с возникновением галлюцинаций, снизились с 16,1 до 10,9.

Игры разума

Больные шизофренией, которые слышали голоса и беседовали с ними в VR, оценивали все страшные и тревожные провокации шести недель сеансов терапии. Со временем пациенты постепенно обнаружили, что опыт VR кажется им менее стрессовым.

«Сначала мы слишком перегибали палку, имитируя невозможные ситуации в VR для терапевтических целей», — говорит Фримен. Но по мере того, как VR становится все более распространенным, у большего числа исследователей появляется возможность разработать новые креативные методы, которые используют виртуальную нереальность.

DIY-терапия

Аватары, полезные для заполнения виртуальных кафе, могут также быть использованы в качестве доктора, превращая VR из инструмента, доступного только в клинике, к новому типу самопомощи. Это может быть особенно полезно для пациентов, которые не склонны часто посещать психотерапевта, таких как люди с социальной тревожностью, агорафобией или живущие в отдаленных районах, без доступа к узким специалистам.

Первая полностью автоматизированная VR-терапия, разработанная для борьбы с боязнью высоты, была описана в журнале The Lancet в августе. В этой программе анимированный психотерапевт направляет пациента к десятиэтажному офисному зданию. Пользователь выполняет все более сложные задачи: от простого пребывания рядом со зданием до вылета на платформу над центральным атриумом. Виртуальный терапевт периодически проверяет, как чувствует себя пациент, и подбадривает его. Фримен и его коллеги проверили эту программу на 100 пациентах: 49 были рандомно выбраны для двух недель лечения терапией VR; другие 51 не получили лечения.

«Я думал, что это будет просто игра, — сказал один участник VR-терапии. — Но программа изменила мое ограниченное видение того, что могу достичь».

В шкале, измеряющей страх высоты от 16 до 80, десятки людей, которые использовали программу VR-терапии, в среднем снизились примерно на 25 пунктов после лечения. Группа без лечения оставалась примерно такой же, как и раньше. Хотя результаты обнадеживают, исследователи пока не знают, как эта программа конкурирует с реальной терапией.

Еще одно альтернативное лечение, которое могло бы уменьшить страх перед пауками, было использовано в виде столкновения «лицом к лицу». Трехчасовая программа VR включает в себя демонстрацию различных паукообразных: мультяшных, тапочек-паучков и в конце — реалистичного тарантула. Пауки подползают к пользователю, а виртуальный психотерапевт поддерживает и подбадривает пациента.

«Я не уверен, что кто-то срывал наушники, но многие люди определенно начинали плакать, — говорит Филипп Линднер, клинический психолог из Стокгольмского университета. — Один пациент, который виртуально практически сидел в гостиной с большим количеством пауков, ползающих по полу, поднял ноги в реальном мире и застыл так на 15 минут».

Исследователи протестировали эту систему на 97 пациентах с арахнофобией и описали результаты в ноябре прошлого года в Сан-Диего на ежегодной Ассоциации по поведенческой и когнитивной терапии. Половина добровольцев была случайно выбрана для получения VR-терапии, а затем им помогали побороть свой страх встречи с пауками в реальном мире. Другая половина завершила трехчасовую сессию обычной экспозиционной терапии, где участники тренировались ловить пауков в чашках, чтобы держать их в своей руке.

Линднер сказал, что до лечения обе группы участников обычно не приближались к пауку в прозрачном контейнере. После лечения участники терапии VR могли стоять рядом или даже брать контейнер в руки, а пациенты, которые лечились с помощью традиционных методик, могли коснуться его.

Год спустя некоторые пациенты с VR тоже смогли этого достичь. Линднер подозревает, что опыт VR уменьшает страхи пациентов для того, чтобы они сами пытались попробовать бороться дальше, без помощи гаджетов, поэтому в итоге они догнали группу, которая занималась в реальном мире.

Несмотря на ранние успехи в отношении конкретных фобий, неясно, можно ли использовать терапию VR для лечения более сложных расстройств без терапевта.

В искусственно созданных социальных взаимодействиях терапевты тщательно контролируют ответы виртуальных аватаров, чтобы выявить индивидуальные страхи каждого пациента. Психотерапевты виртуальной реальности еще не настолько универсальны, чтобы доверить им бесконтрольно разговаривать с пациентами, которые могут повернуть диалог в любое русло, говорит Бушар. Однако он полагает, что виртуальные возможности в конечном итоге достигнут и такого уровня сложности. Линднер говорит: даже если виртуальные терапевты справятся с этой задачей, многие пациенты не станут настолько самостоятельны, чтобы осилить единоличное завершение лечения. «Было бурное обсуждение появления вспомогательных приложений для смартфонов для лечения психических расстройств, но очень немногие из них получили какое-то полезное использование в реальном мире».

Мотивация — не единственная преграда для самопомощи. В некоторых случаях самостоятельная терапия может быть слишком травмирующей. Для пациентов, использующих программу персонифицированных галлюцинаций, «вначале действительно сложно справиться, потому что пациент слышит от программы ужасающе плохие вещи, например: «Ты — дурак, убей себя, — говорит Дюма. — Я не думаю, что человек может бороться с этим в одиночку».

Но разработчики не должны упускать из виду множество деталей, прежде чем их проекты будут протестированы, говорит Регер. Эти системы могут сделать терапию, по крайней мере, для некоторых расстройств, более доступной для многих пациентов, которые не могут или не хотят видеть человека-психотерапевта. Если автоматизированные методы лечения сложных расстройств, таких как ПТСР, будут признаны безопасными и эффективными. «Я, конечно, стану их фанатом», — добавляет Регер.

Вернуться в Ирак

Уилфредо Серрано Уотерс не знал, чего ожидать, когда он начал VR-терапию в Emory Healthcare в Атланте. Он играл и смотрел фильмы на гарнитуре VR у себя дома, но 34-летний мужчина не был уверен, что произойдет, если он переживет некоторые из самых худших воспоминаний в виртуальной реальности. Помогла ли терапия VR облегчить посттравматический стресс, который он перенес с момента его участия в военных действиях Ираке с 2007 по 2009 год?

Опыт был «чрезвычайно впечатляющим, — говорит Серрано Уотерс о своем двухнедельном курсе. Надев наушники и гарнитуру, он сидел в кресле на платформе, которая могла вибрировать. — Если произошел взрыв, вы не только видите и слышите, но и чувствуете это». Серрано Уотерс повторил весь свой травматический опыт от и до, психотерапевт побуждал его сосредоточиться на мыслях и чувствах в настоящий момент, все действо казалось более реалистичным. Его сердце колотилось, ладони вспотели, а разум вернулся в то время.

«Это было очень сложно, — говорит он. — Но в этом и была суть лечения, чтобы я смог научиться терпеть и управлять своими эмоциями». Лечение также включало в себя погружение в реальные, повседневные ситуации, которые стали проблемными из-за посттравматического стресса, например, длительное нахождение в толпе. «Я должен был бы провести время, просто сидя в торговом центре или в Starbucks в разгар обеденного перерыва», — говорит он. После окончания лечения в июне Серрано Уотерс говорил, что стал чувствовать себя менее нервно и более раскованно даже среди большого количества людей. И его перестали так пугать внезапные шумы. «Эффект определенно существенен, — утверждает мужчина. — Нужно еще поработать с моей травмой, но это уже сущие пустяки».