;
Мнения 17 декабря 2021

Профессор Зубаровская — о первой в СССР трансплантации костного мозга, родителях-донорах и терапии после пересадки

Далее

17 декабря 1991 года в Советском Союзе была проведена первая успешная трансплантация костного мозга (ТКМ) у ребенка. Пациентом стал мальчик с острым лимфобластным лейкозом. Процедуру провел профессор Борис Владимирович Афанасьев. Его первый пациент жив до сих пор, а за эти 30 лет были проведены тысячи трансплантаций. Профессор Зубаровская была рядом с Афанасьевым в тот исторический момент, сегодня она возглавляет отдел детской онкологии, гематологии и трансплантологии в петербургском НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой. «Хайтек» вместе с благотворительным фондом AdVita поговорил с Людмилой Степановной о том, как происходила подготовка к первой ТКМ, какие альтернативы пересадке костного мозга появились и как сегодня справляются с реакцией «трансплантат против хозяина».

«Его волновала не историчность события, а чтобы ребенок выздоровел»

— Как в нашей стране появилась процедура ТКМ и насколько первая трансплантация, проведенная профессором Борисом Владимировичем Афанасьевым, была уникальной?

— Эта методика появилась на Западе примерно с начала 50-х годов. В 60-е прошли первые успешные эксперименты на животных. Но изначально ТКМ создавалась для экстремальных ситуаций, прежде всего, связанных с развитием атомной энергетики. Трагические события в Японии послужили катализатором для разработок в этой области, чтобы защитить людей, занятых в ядерной отрасли или ставших жертвами взрывов атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки, а спустя 40 лет — аварии на ЧАЭС.

В 1968 году была проведена первая успешная трансплантация костного мозга от другого человека ребенку с врожденным иммунодефицитом — в семье ребенка было 11 случаев подобного заболевания с летальным исходом. Процедуру выполнили американские врачи в Санкт-Петербурге, США. Кстати, этот пациент до сих пор жив. И именно его случай можно считать датой зарождения метода ТКМ. Вслед за этим стали появляться новые центры трансплантологии, главный из которых на тот период был в Сиэтле, США.

В СССР вообще не было такого направления, хотя советские гематологи осознавали всю необходимость внедрения метода ТКМ, поскольку без него невозможно было эффективно лечить пациентов.

Именно Бориса Владимировича тогда и отправили на стажировку в Сиэттл, где он пробыл около четырех месяцев. А по возвращении начал под эту технологию создавать отделение в Ленинграде. Но что значит создавать?! В то время не было ни специализированных клиник, ни тем более докторов, знакомых с ТКМ, не было медсестер, инфраструктуры, от которой крайне зависит эффективность лечения.

Профессор Л.С. Зубаровская, профессор Б.В. Афанасьев, и гематолог К.О. Сицкая с первым пациентом после успешно проведенной аллогенной ТКМ, 1999 г.

Фото предоставлено НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой

Пациенты появились в отделении в начале 90-х, тогда же и была проведена первая процедура ТКМ — к нам поступил мальчик с острым лимфобластным лейкозом. Ему требовалась трансплантация, поскольку мы уже исчерпали все возможные ресурсы химиотерапии. Его брат оказался совместимым донором, и в декабре 1991 года прошла первая в истории нашей страны пересадка костного мозга.


Острый лимфобластный лейкоз — злокачественное заболевание системы кроветворения, характеризующееся неконтролируемой пролиферацией незрелых лимфоидных клеток (лимфобластов). Острый лимфобластный лейкоз является самым распространённым злокачественным заболеванием в детском и юношеском возрасте.


— Вы были рядом с Афанасьевым в этот момент. Как себя чувствует человек, которому предстоит такая историческая процедура?

На этот вопрос ответить невозможно. Борис Владимирович волновался за пациента, как все пройдет, чтобы не было осложнений. Это суперстрессовая ситуация для врача.

Борис Владимирович был человеком, который всегда глубоко погружался в проблему. Поэтому решения давались ему нелегко: та ответственность, которую он взял на себя, подразумевала очень большое напряжение. Хотя главным для профессора Афанасьева была не историчность события, а чтобы ребенок выздоровел.

Но тут стоит отметить, что, да, это была первая трансплантация, но за ней же последовали вторая, третья, и даже сейчас ТКМ — это эмоционально очень серьезная процедура.


Каждый год в клинике Института у детей выполняют до 190 трансплантаций всех видов — аутологичных, родственных и неродственных аллогенных от доноров с разной степенью совместимости. Всего в НИИ ДОГиТ им. Р. М. Горбачевой проводят порядка 400 ТКМ в год у детей и взрослых.


«Иногда мы радуемся, что выживаемость пациентов — 50%, а ведь без ТКМ могла быть 10%»

— А если сравнить: как изменилось соотношение смертность/выживаемость пациентов, которые прошли через ТКМ, спустя 30 лет после первой процедуры?

— Безусловно, есть диагнозы, где выживаемость была на уровне 15–20%, а сейчас она достигает 70–90%. Конечно, эффективность лечения зависит от конкретного диагноза и самих пациентов. Поэтому иногда мы радуемся, что у нас выживаемость пациентов находится на уровне 50%, а ведь могла быть и 10% — без ТКМ. Здесь очень сложно оперировать цифрами, потому что это люди, они страдают ужасными и разнообразными заболеваниями, и объединить их в одну статистику не представляется возможным — это будет попросту неправдой.

Фото с первой национальной встречи реципиентов и доноров костного мозга, организованной фондом AdVita. На снимке: донор Наталья Кельсина держит на руках Мишу Волкова. Фото Дмитрия Яблочкова, который тоже был пациентом, прошедшим ТКМ

— Процедура поиска донора и сама трансплантация все равно остается достаточно дорогостоящей?

— Да, но здесь за последние годы произошли изменения. Конечно, процедура была очень дорогостоящей, когда мы пользовались только зарубежными регистрами. Сейчас в России работает свой регистр потенциальных доноров костного мозга. Кроме того, сейчас для детей развита трансплантация от родителей, что тоже снижает материальные затраты.

— Благотворительные фонды тоже оплачивают лечение?

— Да, благотворительность имеет огромное значение, поскольку многие этапы лечения стоят куда дороже, чем это заложено государством. Кроме того, сейчас много новых препаратов, которые еще не оплачиваются в той мере, в которой это необходимо. И значение благотворительности будет возрастать, причем такая ситуация во всем мире. Например, фонд AdVita, в создании которого мы принимали участие, занимается широким спектром задач: и донорами, и лекарственными препаратами, обследованием и проживанием пациентов — социально-бытовые моменты тоже важны во время лечения и часто приносят много проблем.


Стоимость поиска и активации доноров

  • В крупнейшем немецком регистре им. Стефана Морша — 23 000 евро (дополнительно оплачивается доставка трансплантата в Россию — 371 200 рублей).
  • Поиск в российском регистре в среднем обходится от 291 000 до 400 000 рублей (с учетом доставки трансплантата, если донор находится в другом городе).

В настоящее время в фонд AdVita обратились 15 человек, которым нужно помочь с оплатой поиска и активации донора костного мозга из российского регистра. Одному подопечному требуется оплата донора из Германии. Помочь можно по ссылке или просто нажмите на кнопку снизу:

ХОЧУ ПОМОЧЬ

— Сегодня люди уезжают из России за рубеж, чтобы провести ТКМ? Насколько российские пациенты получают своевременное лечение по современным протоколам?

— Нет, сейчас почти не уезжают. В нулевых некоторые уезжали во многом по эмоциональным проблемам, пациенты или их семьи не доверяли нашей медицине. Сейчас это фактор практически нулевой, кроме того, на Западе все баснословно дорого, а у нас это оплачивается государством.

Профессор Афанасьев осматривает пациента. Фото предоставлено НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой

— А к нам приезжают из-за рубежа для проведения трансплантации?

— В основном из стран с постсоветского пространства — это Армения, Узбекистан. Раньше были пациенты из Казахстана, но там открыли свою клинику. Похожая история с Болгарией и Польшей — оттуда приезжали люди, пока в этих странах не было своих клиник и технологий.

— Какие сегодня существуют центры трансплантологии в России?

— У нас очень большая страна, и наличие региональных центров — крайне важная история. Но, безусловно, создание клиник требует множества условий: от специалистов и инфраструктуры до финансирования. Поэтому преимущественно это большие города. В Петербурге и Москве есть центры для взрослых и детей. В Екатеринбурге открыта детская клиника. В ближайшем будущем появятся центры в Челябинске и Красноярске, тоже детские, в следующем году — в Краснодаре.


  • На сегодняшний день в российских регистрах имеются данные о более чем 158 000 потенциальных доноров. Для сравнения: 8,6 млн — в США, 8,1 млн — в Германии.

— А как попасть в эти центры пациенту из другого региона?

— Лечащий врач направляет человека к нам на консультацию. Пациенты приезжают в центр, и если, рассмотрев медицинские документы, специалисты понимают, что трансплантация необходима, человека включают в лист ожидания.

«Костный мозг — это орган, поэтому его можно взять только однократно»

— Как трансплантация от родителей к детям вообще стала возможной? Раньше были только от брата или сестры.

— Изменилась технология трансплантации, которая позволила уменьшить риск осложнений при выполнении пересадки клеток от родителей. Была проведена колоссальная работа: различные анализы, разработка протоколов, длительная подготовка, что привело к той технологии, которая сейчас сопоставима с другими методами пересадки, например, от неродственных доноров.

— Задам глупый вопрос: а почему нельзя взять клетки от бабушки и дедушки?

— Да, от бабушки или дедушки нельзя (смеется), как от жены или мужа. Потому что каждый родитель имеет набор генов от своих родителей — бабушки и дедушки, а внуки — от своих. Теоретически такая пересадка возможна, но практически очень маловероятна — у нас, по крайней мере, ни разу не было такого, а вот от тети или дяди пересадки были.

— Получается, что условный неродственный донор на другом конце мира может быть больше подходящим, чем бабушка или дедушка?

— Точно, да. Вероятность того, что внук возьмет такой же гаплотип, как его родители, очень маленький. Поэтому мы даже не анализируем это направление.


Гаплотип — совокупность аллелей на локусах одной хромосомы, обычно наследуемых вместе.


— А если на процесс типирования посмотреть именно с технической стороны, то как происходит? Берется некая проба?

— Да, речь идет о молекулярно-биологическом типировании. Есть специальное оборудование, которое позволяет провести его на высокоточном уровне. По сути, это специальная лаборатория, занимающаяся типированием.

Донор Олег Ипполитов (слева) и Андрей Зорин на встрече реципиентов и доноров костного мозга, организованной фондом AdVita. Фото Дмитрия Яблочкова

— А поиск донора происходит автоматизированно сейчас?

— Предварительный поиск — да. Система показывает варианты, в том числе информацию о том, где живут потенциальные доноры. Безусловно, они могут быть из самых разных стран мира. Если говорить о российском регистре, то — из разных городов. Мы оцениваем, где проживает наибольшее количество потенциальных доноров. И дальше уже обращаемся в регистр, чтобы там провели подробное обследование доноров. Когда там находят совместимого человека, сообщают нам.

— А как находится эта максимальная совместимость? Есть какие-то показатели?

— Да, в специальных лабораториях последовательно проверяется совместимость донора по генам HLA-системы — системы гистосовместимости.


Человеческие лейкоцитарные антигены, или система тканевой совместимости человека (от англ. HLA, Human Leukocyte Antigens) — группа антигенов гистосовместимости, главный комплекс гистосовместимости у людей. Представлены более чем 150 антигенами.


— И какое количество этих показателей должно совпасть, чтобы этот донор был совместим?

— В идеальном варианте 10. Но можно девять, поскольку иногда сложно найти полностью совместимого человека.

— У профессора Афанасьева была идея создать регистр малых народов. Зачем это было нужно?

— Эта проблема существовала давно — для представителей малых народов было труднее находить доноров. Но сейчас мы по-другому к этому относимся, поскольку появилась возможность трансплантации от гаплоидентичного донора — от родителей. Поэтому такой зависимости от неродственных доноров нет.

Но в целом это проблема народов, которые долгое время жили на одной территории и ни с кем не смешивались. Хороший пример — Япония: живут на одном острове, практически изолированно, там мало смешанных браков с представителями других национальностей. Поэтому японцы не могут пользоваться международными регистрами, но пользуются своими, которые развиты очень хорошо.

— Почему стать донором костного мозга можно лишь один раз?

— Потому что это операция. А во-вторых, костный мозг — это орган, поэтому его можно взять только однократно.

— А это обусловлено законодательством? Чисто теоретически это можно делать несколько раз?

— Бывают ситуации, когда тому же человеку нужно выполнить повторную трансплантацию, тогда мы можем снова обратиться к донору и при условии его согласия взять клетки еще раз. А для другого пациента — это уже невозможно. С точки зрения науки, это скорее вопрос этики.

— Как изменилась терапия после ТКМ — в восстановительный период? Все ли еще высок риск возникновения реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ)?

— Изменились схемы лекарственных препаратов. Мы стали обращать внимание на большее количество деталей при сопроводительной терапии. Но это касается не технологии в целом, а скорее, практических вопросов.

Возникновение РТПХ зависит от многих причин, иногда вероятность возникновения такой реакции — от 40% до 50%. При лейкозах РТПХ имеет лечебный эффект, поскольку иммунный конфликт работает против заболевания и рецидивов. При незлокачественных заболеваниях, напротив, нам нужно максимально избежать такой ситуации, она мешает лечению.


Реакция «трансплантат против хозяина» — это серьезное, опасное для жизни осложнение трансплантации гемопоэтических клеток. Возникает, когда иммунные клетки донора (трансплантат) воспринимают обычные клетки тела реципиента (хозяина) как инородные и атакуют их.


— Вы сказали, что появились новые препараты для терапии во время восстановительного периода?

— Даже, скорее, не препараты, а технологии. Например, есть один препарат — циклофосфамид, который уже много лет применяется в нашей области, но мы никогда не использовали его как профилактику. Однако проведенные исследования показали, что если его ввести в терапию на определенный период после трансплантации, то вероятность развития РТПХ существенно снижается.

— Когда становится понятно, что ТКМ и лечение прошли успешно и пациент полностью выздоровел?

— Есть несколько критических периодов. 100 дней — ранний восстановительный период, затем шесть месяцев. После чего пациента наблюдают ежегодно в течение пяти лет. Встречи могут продолжаться, но это уже личное желание — все-таки это очень важная история в жизни и врача, и пациента.

«Когда понимаем, что исчерпали все варианты, переходим к подготовке к ТКМ»

— Сегодня регулярно выходят новости о применении ТКМ для лечения рассеянного склероза или ВИЧ. То есть процедура расширяет свой «функционал»?

— Да, но механизм лечебного действия при каждом заболевании имеет свои особенности. Сама технология трансплантации тоже различная: это могут быть клетки другого человека или собственные.

Профессор Афанасьев с коллегами в НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой. Фото предоставлено НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой

— Но ТКМ до сих пор остается крайней мерой лечения?

— Безусловно, это опасный метод, и, конечно, если есть возможность не трансплантировать, мы стараемся использовать все ресурсы современной медицины консервативного характера. А когда понимаем, что исчерпали все варианты, переходим к подготовке к ТКМ.

— А какие-то альтернативы ТКМ за эти 30 лет появились?

— Конечно, сейчас очень развиваются таргетные препараты — точечного воздействия, а также препараты иммунной терапии. Пока таких препаратов, излечивающих заболевание, практически нет, но за ними, безусловно, будущее. Правда, уже появился один, при хроническом миелолейкозе — ингибитор тирозинкиназ.

Не исключено, что в некоторых ситуациях, эти лекарственные препараты будут иметь преимущество по сравнению с трансплантацией. Пока это вопрос времени.


СПРАВКА

Благотворительный фонд AdVita с 2002 года помогает взрослым и детям, которые лечатся от рака в клиниках Петербурга, и онкологическим отделениям больниц.

Задача фонда — сделать современное лечение доступным любому человеку независимо от возраста, уровня дохода, медицинского прогноза. Мы помогаем на всех этапах: от постановки диагноза до завершения лечения. AdVita оплачивает диагностику, лекарства, поиск донора костного мозга, оборудование для клиник и расходные материалы к нему.

В 2020 году адресную помощь фонда получили 740 человек из 75 регионов Российской Федерации. Системную поддержку получили пациенты четырех онкологических клиник Санкт-Петербурга, две из которых — федеральные, в них проходят лечение люди со всех регионов страны.


Читать далее

Зонд Mars Express «пообщался» с китайским ровером на Красной планете

Исследование из Китая: штамм омикрон обходит защиту от вакцинации и перенесенного COVID-19

Посмотрите на рыбу с прозрачным лбом: ее мозг и глаза видно сквозь голову

Загрузка...