Победить эпидемию: отслеживание пациентов, везикулы и мультикоманды против ВИЧ

Алексей Мазус, департамент здравоохранения Москвы: «Наркозависимые сегодня не лечатся и являются источниками СПИДа»

Больше 80 млн человек были инфицированы ВИЧ с момента начала его регистрации. Примерно половина из них погибла. До настоящего времени реальной системы учета ВИЧ-инфекции в мире, в отличие от России, нет. В нашей стране с появлением первого теста была создана очень четкая система учета больных с использованием базы данных с полной информацией о пациентах.

На самом деле в мире существует система учета ВИЧ-инфекции. Глобальный надзор за ВИЧ/СПИД и другими ЗППП осуществляют ВОЗ и ЮНЭЙДС (Объединенная программа Организации Объединенных Наций по СПИДу). Рабочая группа ЮНЭЙДС/ВОЗ по глобальному надзору за ВИЧ/СПИДом и ИППП (инфекции, передаваемые половым путем) была создана в ноябре 1996 года.

Общие цифры выявленных ВИЧ-инфицированных в Москве — порядка 135 тыс. Это тотальный учет, то есть в базе находятся все, кто попал в поле нашего зрения. Значительная доля — иногородние, которые приезжали в наш город за получением медицинской помощи, обращались в больницы и уезжали домой. Учетные данные передаются в те регионы, откуда эти люди приехали. Поэтому мы видим достоверную картину по всей России: сколько реально больных живет в нашей стране.

Когда в Москве был пик выявления ВИЧ-инфекции в 1999 году и вирус попал в среду наркоманов, сразу и достаточно активно началась работа по борьбе с ней, была создана первая программа против ВИЧ, что позволило приостановить рост числа заболевших. В 1999 году выявили 6 356 больных, большая часть из них была наркозависимыми, поэтому мы начали активную работу именно с этой группой. В последние годы происходит снижение числа выявленных больных. По России мы такие данные видим только, наверное, последний год, но различные регионы России также сформировали негативный тренд развития ВИЧ-инфекции в стране. Максимальное количество приезжих пришлось на 2017 год, сегодня иногородних стало чуть меньше. Среди них ВИЧ-инфицированных больше, нежели среди москвичей. Основная категория больных в Москве и России в целом — наркозависимые. Еще один феномен для Москвы, в отличие от России: достаточно большая доля гомосексуалов — более 20% зараженных.

В Москве, как и в большей части регионов страны, создана межведомственная программа по работе с ключевыми группами населения, нацеленная на борьбу с ВИЧ. Ее работу координируют правительство Москвы, департамент здравоохранения, идет активная работа в городских СМИ, задействованы комитеты общественных связей, педагоги в Департаменте образования и НКО, работающие достаточно активно. Каждый больной, который стоит на учете в Московском центре, получает помощь всех организаций города Москвы.

Согласно докладу Роспотребнадзора в 2019 году, сразу в 13 регионах России заражен 1% населения (что составляет более 1 000 на 100 000 человек).

Академик, заведующий отделом по профилактике и борьбе со СПИДом Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Вадим Покровский назвал ситуацию в наиболее проблемных регионах генерализованной эпидемией (когда количество беременных женщин с ВИЧ от их общего числа среди жителей региона достигло 1%).

В стране продолжают заражаться, причем заражаются в основном через гетеросексуальные контакты. Население не использует презервативы — их продажи падают. Причины я вижу в том, что, с одной стороны, их стоимость высока, а покупательская способность населения падает, с другой стороны, люди не понимают, что эта проблема может коснуться их напрямую. Еще и власть рапортует, что ВИЧ в стране активно побеждается.

Вадим Покровский, заведующий отделом по профилактике и борьбе со СПИДом Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора в беседе с РБК

Но помогать первым больным, когда еще была только монотерапия МЗТ, оказалось очень сложно. На наших глазах появлялись первые схемы терапии, дававшие возможность больным хотя бы не умереть, а затем и препараты, позволившие инфицированным жить уже более-менее комфортно. Сегодня у нас достаточно большой перечень препаратов, которые можно предложить больным. Тем не менее, есть мультирезистентные формы инфекции и тогда надо решать проблему уже с ними. Если у пациента, кроме ВИЧ, есть наркозависимость, мы только в половине или даже меньшем количестве случаев добиваемся вирусной супрессии. У нас есть карты 33 тыс. больных ВИЧ-инфекцией, но, к сожалению, порядка 5 000 — люди наркозависимые, которые сегодня не лечатся и являются как раз источниками СПИДа.

Важнейшая проблема для нас — создание новых лекарств, в том числе выход на рынок пролонгов. Стараемся выполнить программу ООН по СПИДу, если не полностью вылечить ВИЧ-инфекцию через 10 лет, то хотя бы добиться иммуносупрессии у 90% больных.

Основной способ лечения ВИЧ — антиретровирусная терапия — применение лекарств, подавляющих вирус. Дополнительно проводится симптоматическая терапия — лечение вторичных инфекций.

Типы антиретровирусных препаратов

1. Нуклеопрепараты: борются с трансформацией вируса в ДНК.
2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: также блокируют трансформацию в ДНК, но другим способом.
3. Ингибиторы протеазы: препятствуют формированию новых клеток вируса.
4. Ингибиторы слияния: мешают присоединению вируса к клетке.

Поскольку вирус быстро мутирует, для эффективной борьбы с ним больному назначают 3-4 вида препаратов.

Леонид Марголис, Национальный институт здоровья США: «Инфекцию мы уже победили, другой вопрос — как победить эпидемию»

Мы долгое время исследовали вирус иммунодефицита, собирая образцы крови больных. Оказалось, что и незараженные клетки выделяют нечто подобное вирусу — экстраклеточные везикулы. И когда мы изучаем ВИЧ, на самом деле это не вирус, а смесь вирусных частиц и экстраклеточных везикул. Считается, что везикулы, выделяемые одной клеткой, несут информацию в виде ДНК и РНК, адресно перенося ее на другие клетки. Раньше мы считали, что так может делать только вирус. Сегодня обнаруживаются всё новые везикулы. По этой теме публикуется примерно 400 новых статей в месяц.

Прежде всего было интересно, влияют ли экзосомы на ВИЧ-инфекцию. Ученые выяснили: да, влияют. Блестящим примером может служить работа Юрия Садовского, показавшего, что устойчивость к вирусу, в том числе к ВИЧ, за счет трофобласта эмбриона можно передать другим клеткам, просто собрав в эти трофобласты везикулы и объединив их в пробирке с другими клетками. И связано это с передачей микроРНК. Везикулы от зараженных клеток несут вирусный белок, связанный с активацией Т-клеток и подавлением апоптоза и down-регуляцией MHC-1 и MHC-2, что тоже отражается на инфекции.

Экстраклеточные везикулы, экзосомы — микроскопические пузырьки, выделяемые клетками разных органов и тканей. Их физиологическая роль — перенос нуклеиновых кислот от одной клетки к другой, регуляция иммунитета за счет обмена сигналами между клетками, активация свертывания крови и другие функции. Влияют на клетки при помощи взаимодействия с рецепторами и переноса микроРНК.

Трофобласт — наружная клеточная масса эмбриона, которая в дальнейшем формирует ворсинки плаценты. Защищает зародыш и переносит питательные вещества и кислород в кровь зародыша из крови матери.

МикроРНК — короткие некодирующие РНК, участвующие в регуляции экспрессии генов. Поддерживают стабильность генома, иммунные реакции, контролируют гены, участвуют в пролиферации (размножении) и апоптозе (уничтожении) клеток.

Апоптоз — генетически запрограммированная гибель клеток, их распад и удаление макрофагами. При апоптозе не развивается воспаление.

MHC, с англ. major histocompatibility complex, «главный комплекс гистосовместимости» — крупное семейство генов, играющих важную роль в развитии иммунитета.

MHC I и MHC II — классы генов, являющиеся центральными участниками формирования клеточного иммунитета: если в организм попал вирус, на их поверхности формируются его пептиды, их быстро распознают T-лимфоциты, и иммунная система уничтожает патоген.

Down-регуляция — снижение чувствительности рецепторов к воздействию лекарств, приводящая к необходимости повысить дозу.

Содержащиеся в организме человека бактерии тоже выделяют экстраклеточные везикулы. Например, бактерии Lactobacillus во влагалище женщины защищают организм от различных патогенов. Но как именно они влияют, было абсолютно непонятно. Буквально несколько недель назад мы провели эксперимент на кусочках тканей шейки матки, которые культивировались отдельно несколько недель. Налив на них Lactobacillus, мы обнаружили, что ВИЧ-инфекция в значительной степени подавляется. Это делают везикулы, которые выделяют Lactobacillus. Соответственно, получив экстраклеточные везикулы из этих бактерий, можно подавить ВИЧ-инфекцию. Оставался вопрос, на что же действуют эти везикулы: на клетки или вирус? Оказалось, что на вирус: они предотвращают его прикрепление и слияние с клеткой. А также блокируют белок elF (мутационный ген — «Хайтек»), от которого зависит слияние клеток с везикулами. Теперь наша задача — понять химический и молекулярный механизм этого процесса.

Мы создали методику, позволяющую изучать антигенный состав индивидуальной частицы — вируса или везикулы. Мы присоединяем их к магнитным наночастицам размера 10–15 нм, а затем на этот комплекс наливаем различные антитела и смотрим, какие антигены есть на этих частицах.

Как отличить везикулу от вируса? Не все белки входят и в вирус, и в везикулы. Есть и белки, которые, как, например, CD45, присутствуют только в везикуле. Если взять препарат, который, как изначально предполагалось, состоит только из вирусов, а на самом деле — из смеси, и убрать при помощи магнитных частиц хотя бы часть везикул, а затем опять заразить культуру тканей матки или лимфатических узлов, то происходит уменьшение инфекции. Везикулы в данном случае способствуют инфекции: либо активируют клетки, либо действуют каким-то другим способом. Оказалось, что на везикулах, выделяемых зараженными клетками, имеются важнейшие вирусные белки — например, белок, отвечающий за слияние клеток с вирусами.

Все клетки, в том числе инфицированные, выделяют везикулы. Везикулы зараженного организма-хозяина стимулируют ВИЧ-инфекцию. Везикулы, выделяемые вагинальными лактобактериями, препятствуют заражению ВИЧ. То, что мы считали вирусами, на самом деле является смесью инфекционных частиц и везикул, некоторые из них несут вирусные белки. Теперь важно изучить все эти сложные взаимодействия между везикулами и вирусами для понимания патогенеза ВИЧ. И это наверняка приведет к новым подходам в профилактике и лечении вируса.

В какой-то степени инфекцию мы уже победили, другой вопрос — как победить эпидемию. Необходимо создание вакцины, которая сможет предотвратить передачу ВИЧ от человека к человеку.

Юрген Рокштро, Боннский университет: «Мультикоманды помогут добиться высокого уровня супрессии»

В 2018 году в Европе поставили 141 тыс. новых диагнозов ВИЧ. А всего в регионе живет 2,2 млн инфицированных людей. Основная нагрузка заболевания приходится на Восточную Европу, потому что на Западе количество новых заражений снижается вследствие профилактических мер, хотя там до сих пор основная причина заражения — наркозависимые, не знающие о своем диагнозе ВИЧ-инфицированные и мигранты.

Тестирование на ВИЧ происходит в государственных больницах и частных центрах на уровне сервисов или сообществ. Это способствует и снижению стигматизации. Даже врачи общей практики могут проводить тестирование и анализы. Сегодня в Европе анализы доступны даже в домашних условиях.

В России также есть возможность пройти тестирование на ВИЧ на дому. Диагностика определяет антигены и антитела через четыре недели после заражения. Купить экспресс-тест можно практически в любой аптеке или заказать по интернету с доставкой на дом.

Существует два типа тестов для домашней диагностики ВИЧ: для анализа артериальной крови и для анализа с исследованием слюны. В набор входят тест-полоска, реагенты, салфетка с дезинфицирующим раствором, скарификатор для прокола пальца, пипетка или пробирка для забора крови либо лопатка для соскоба во рту. Тест дает результат через 15–30 минут после нанесения биоматериала на тест-полоску.

Результат почти 100%, но у беременных женщин, людей, больных онкозаболеваниями, вирусными инфекциями и сахарным диабетом может быть ложноположительный результат. Поэтому после домашней диагностики для точного диагноза стоит сдать кровь на ВИЧ в больнице.

У нас была цель к 2020 году выполнить три «задачи на 90%»: 90% зараженных должны знать о своей инфекции, из них 90% должны получать антивирусную терапию и у 90% из них уровень вирусов должен быть неопределяемым, то есть ВИЧ должен быть подавлен терапией на 90%. Некоторые европейские страны ее выполнили: 90% людей, живущих с ВИЧ, получили правильный диагноз, и в целом там достаточно большой процент точных диагнозов.

Германия немного не дотягивает до этой цифры. Даже в стране с хорошей медициной, где бесплатно проводят анализы, всё равно идет стигматизация. Люди боятся приходить на анализ, рассказывать о своих сексуальных предпочтениях или признаваться, что употребляют наркотики. Из тех же, кто получает антивирусную терапию, фактически 90% и выше имеют супрессию вируса, что, безусловно, хороший результат.

Сегодня в Германии появились системы для домашнего анализа, их можно купить в аптеке. Это позволяет организовать анонимный анализ для людей, которые боятся стигматизации и не хотят рассказывать семье. Они сами могут заботиться о своем половом здоровье, регулярно тестироваться, поэтому доконтактная профилактика очень важна в тех странах, где она доступна.

Есть программы для тех, кого сложно лечить. В любом обществе есть особые уязвимые группы, есть мигранты и прочие группы МСМ (гомосексуалы, бисексуалы — мужчины, имеющие половые контакты с другими мужчинами — «Хайтек»). Работа с ними помогает выйти на те результаты, которые установлены государственными программами. Уменьшение количества новых случаев заражения заметно, и всё больше людей с диагнозом ВИЧ получают терапию, как следствие — больше супрессии вируса. И в результате мы снизили на 28% число зараженных среди МСМ, которые были рождены во Франции, и для тех МСМ, которые родились вне Франции, в частности в Африке.

Продолжительность жизни человека с ВИЧ практически сравнялась с жизнью обычного человека, особенно заметен эффект в Швейцарии. Если после терапии вирус не определяется, он не передается, и это главная мотивация для того, чтобы пациенты продолжали принимать терапию.

По данным Федерального департамента здравоохранения Швейцарии, в 2017 году было выявлено 447 новых случаев заражения, а в 2018 году — 425, что на 4,5% ниже прошлогоднего уровня. Снижению распространения вируса способствовали активное проведение тестов среди групп риска, прием антиретровирусных препаратов ВИЧ-отрицательными людьми для снижения риска заражения (доконтактная профилактика) и просветительская работа (например, сексуальное просвещение в школах).

Очень важный вопрос — кто именно должен назначать антиретровирусную терапию. Лучше, когда это делают специалисты, прошедшие подготовку в области инфекционных заболеваний.

Многие страны Европы переходят к одним и тем же стандартам медицинской помощи. В Боннском университете подробно описывают, как именно работать с людьми, живущими с ВИЧ, и это не только медицинская помощь — есть масса социальных вопросов. Важно не забывать про лечение сопутствующих заболеваний — туберкулеза или гепатита. Как только диагноз поставлен (и даже просто при большом количестве Т-клеток), можно начинать высокоактивную антиретровирусную терапию.

В борьбе с ВИЧ отлично себя показывают мультидисциплинарные команды: не только врачи, но и социальные службы, психиатры и психологи. Гепатологи и другие узкие специалисты лечат сопутствующие инфекции и заболевания. Нужно формировать мультикоманды — только так можно добиться высокого уровня супрессии, а также обеспечить высокий уровень здравоохранения. В результате их работы всё больше и больше пациентов с ВИЧ достигают преклонного возраста, больше половины наших пациентов старше 50.

Чтобы обеспечить лучшее здравоохранение в Европе, мы проводим совещания, приглашаем людей из различных регионов, наших институциональных партнеров из Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИД, Всемирной организации здравоохранения и многих других.

Мы должны комбинировать вакцины с доконтактной профилактикой ВИЧ, только тогда будет достигнуто стопроцентное предотвращение заболеваемости. Мы должны понимать, что сегодня доконтактная профилактика зачастую показывает стопроцентную эффективность. Поэтому важно понимать, что вакцина не всегда может действовать в одиночку, нужно совмещать усилия.

Для диагностики ВИЧ применяются прямые и косвенные тесты. Косвенные позволяют обнаружить в крови человека антитела к ВИЧ, а прямые — выявляют сам вирус и степень поражения организма.

Методы диагностики ВИЧ в России:

• иммуноферментный анализ — выявление антител к вирусу и его антигенов;
• иммуноблот — выявление антител к вирусным белкам;
• иммунохроматография — обнаружение антител непосредственно к ВИЧ;
• полимеразная цепная реакция — исследование генетики самого вируса.

Тесты на ВИЧ можно пройти в медицинских организациях по месту жительства или в специализированных СПИД-центрах.