28 июля отмечается Всемирный день борьбы с гепатитом. С 2008 года в этот день проходят мероприятия, призванные повысить осведомленность о заболеваниях печени. По всему миру около 290 млн людей не знают, что у них гепатит, и живут с ним, не прибегая к необходимым мерам. Болезни печени лучше всего поддаются лечению на начальных стадиях, именно поэтому так важно выявить их своевременно. Сергей Крутий, руководитель департамента «Ультразвуковые системы» компании Philips в России и СНГ, рассказал о том, как развивались методы диагностики в этой сфере и как сегодня на них влияет технологический прогресс.
Особенности диффузных заболеваний печени: почему гепатит так коварен
Вирусный гепатит наряду с несколькими десятками других диагнозов относится к диффузным заболеваниям печени. В этот список входят, например, жировая инфильтрация печени алкогольного и неалкогольного происхождения, аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз. Все эти отклонения вызывают хроническое печеночное повреждение — процесс, при котором происходит ежедневный распад клеток, и поражают сотни миллионов людей.
360 и 180 млн людей по всему миру инфицированы гепатитом В и С соответственно. 500–700 тыс. людей ежегодно умирает от гепатита B и более чем 350 тыс. пациентов — от осложнений гепатита С. На территории России продолжают регистрироваться высокие уровни заболеваемости хроническими формами вирусных гепатитов — в 2018 году они были зарегистрированы у 61,9 тыс. человек. Кроме того, по данным управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации, с 2009 по 2017 год отмечается много случаев острого гепатита C с неустановленными путями передачи возбудителя, что свидетельствует о недостаточно эффективном эпидемиологическом расследовании его очагов.
Диффузные заболевания печени зачастую развиваются незаметно и протекают бессимптомно. Их происхождение может иметь различную природу, поэтому они поражают людей вне зависимости от пола, возраста и наличия сопутствующих болезней. При этом многие из них вызывают паренхимальный фиброз, то есть разрастание соединительной ткани с появлением рубцовых изменений. Это состояние может привести к циррозу — замещению ткани печени соединительной тканью. Цирроз печени смертельно опасен.
Самая действенная тактика по предотвращению цирроза печени — выявление фиброза на начальных этапах. С одной стороны, фиброз — это последствие заболевания, а не его причина. Однако лечение ранних стадий фиброза дает хорошие результаты. Даже тем людям, у которых нет факторов риска таких заболеваний, рекомендуется проходить обследование не реже одного раза в год. Следить за здоровьем печени очень важно. От ее работы зависит функция целого ряда других органов и систем: нервной системы, почек и легких.
Немного об истоках гепатологии
Ученые начали проявлять интерес к состояниям печени еще в VI-V веках до нашей эры. Так, древнегреческий философ Диоген описал крупные сосуды печени и ввел понятие «гепатит». А древнегреческий целитель, врач и философ Гиппократ заметил связь желтухи и асцита (водянки) с болезнями печени и первым прокомментировал цирроз. В античности и еще на протяжении очень долгого времени основным способом диагностики подобных заболеваний оставалась пальпация живота пациента.
Основоположником доказательной гепатологии — раздела медицины, изучающего болезни печени и желчных путей, — стал древнеримский медик Гален. Он систематизировал огромное количество медицинских знаний, накопившихся с начала V века нашей эры, и дополнил их собственными наработками, а также создал целую медицинскую систему, которая в дальнейшем стала основой развития этой науки. Гален впервые представил подробное анатомическое строение печени, правильно понял ее основные функции, выделил четыре вида желтухи и доказал, что печень — центральный энергетический орган, поддерживающий работу сердца.
В современной гепатологии первый прорыв случился в 1888 году, когда русский ученый Сергей Петрович Боткин рассказал миру о новом инфекционном заболевании, вызванном вирусом, который впоследствии получил название вируса гепатита, а также подтвердил взаимосвязь этого вируса и цирроза печени.
На сегодняшний день ученые определили несколько разновидностей вируса гепатита, которые многим отличаются друг от друга, в том числе способами передачи. Однако все они оказывают значительное влияние на печень и на здоровье человека в целом.
Диагностика печени в XX веке: появление биопсии
XX век ознаменовался рядом значимых событий в гепатологии. В 1963 году впервые была проведена пересадка донорской печени. В 1970–1980 годы ученые открыли различные вирусы гепатита и в 1994 году создали их классификацию. А в 1950-х благодаря вкладу в науку Шейлы Шерлок, гепатолога из Великобритании, главным методом диагностики заболеваний печени стала биопсия.
Биопсия — это забор небольшого фрагмента ткани органа (биоптата) для установления или уточнения диагноза. Процедура проводится с помощью специальных полых игл. При пункционной биопсии печени врач делает прокол в области живота или груди пациента. Первый случай применения биопсии в медицинской практике был зафиксирован в 1883 году — операция была проведена немецким врачом Паулем Эрлихом. Помимо пункционной биопсии, с 70-х годов прошлого столетия врачи начали осуществлять процедуру трансвенозно, то есть вводить иглу в печень через кровеносные сосуды.
Образец ткани, полученный с помощью иглы, отправляется в лабораторию, где его изучают под микроскопом. На основании полученных данных врач может поставить диагноз.
Биопсия остается самым широко распространенным методом обнаружения заболеваний печени — его называют «золотым стандартом» диагностики. Но у него есть и существенный недостаток: он инвазивен, то есть во время процедуры игла травмирует ткани человека, в том числе кожный покров и слизистую. Инвазивность процедуры создает риск осложнений в виде кровотечений, травм легких и желчного пузыря, перитонита. В таких случаях последствием биопсии может стать даже летальный исход.
XXI век с его достижениями в инструментальной диагностике и технологиях визуализации заставил задуматься, всегда ли целесообразно проводить биопсию для постановки диагноза. Процедура не только болезненна для пациента и чревата осложнениями, но и может быть малоэффективна в качестве метода оценки стадии фиброза. Дело в том, что существует явление «погрешности образца» ткани. Если биоптат недостаточно репрезентативен, то изменения, которые обнаруживает морфолог под микроскопом, могут не полностью отражать состояние органа. В 2008 году профессор Тьерри Пойнару из Парижа назвал биопсию «неидеальным золотым стандартом» (imperfect gold standard).
XXI век: эластография сдвиговой волной — новый эталон диагностики заболеваний печени
Благодаря развитию неинвазивных методов диагностики в XXI веке врачам удается обеспечить комфорт и безопасность пациентов во время исследований печени. В странах Европы сейчас всё чаще используют метод эластографии сдвиговой волной.
Эластография — это современная технология, предназначенная для оценки степени жесткости печени с помощью ультразвуковых волн. На сегодняшний день эта технология настолько укоренилась в мировой гепатологической практике, что нашла свое отражение в практических рекомендациях Европейской (EASL), Азиатско-тихоокеанской (APASL) и Латиноамериканской ассоциации (ALEH) по изучению печени. По словам профессора медицинской школы Университета города Павия (Италия) Джованны Феррайоли, признанного мирового эксперта в области ультразвуковой диагностики фиброза печени, эластография незаменима при обследовании пациентов с циррозами, людей с выраженными или тяжелыми фиброзами, которые нуждаются в незамедлительном лечении, а также когда больные отказываются от процедуры биопсии. Эксперт утверждает, что эластография помогает сократить время на оценку состояния органа и на принятие сложных решений относительно схемы лечения.
Пациенты во многих странах положительно относятся к эластографии, ведь метод совершенно безопасен и безболезнен. Кроме того, для проведения процедуры не требуется госпитализация, результаты выдаются практически моментально. Само исследование занимает не более 20 минут. Единственное требование — голодание на протяжении 4–6 часов до процедуры и обязательный отдых в течение 10–20 минут перед ней. Позиция пациента — лежа на спине с заведенной за голову правой рукой (это нужно для расширения межреберных промежутков, где врач располагает датчик аппарата УЗИ).
Несомненное преимущество эластографии для врача — это полнота информации после всего одной процедуры. Исследование дает не только данные об эластичности печеночной ткани, но и серошкальную картину органа, а также параметры кровотоков в системе воротной вены и размеры сосудов. Всё это помогает специалистам корректно поставить диагноз. В отличие от биопсии, эластография сдвиговой волной позволяет оценить эластичность не одного ограниченного участка, а всего доступного для исследования поля. Учитывая, что фиброз может распространяться и поражать печень мозаично, этот факт важно принимать во внимание.
Эластография сдвиговой волной в России
Метод эластографии сдвиговой волной в нашей стране еще недостаточно широко распространен. В соответствии с официальными рекомендациями Российского общества по изучению печени (РОПИП) и Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) от 2017 года, предпочтение всё еще следует отдавать биопсии, которая считается «широкодоступным и безопасным методом оценки морфологических изменений печени». Неинвазивные же методы оценки фиброза упоминаются как возможные альтернативы.
Важнейший шаг к распространению эластографии в нашей стране — составление клинических рекомендаций, стандартизирующих оценку жесткости печени. Подобные руководства необходимы врачам так же, как и технологичное оборудование. Документ уже подготовлен и издан Российской ассоциацией специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (РАСУДМ) совместно с кафедрой ультразвуковой диагностики Университета Павии (Италия).
Значения, получаемые во время процедуры эластографии, не в последнюю очередь зависят от используемого оборудования. Опция эластографии доступна на ультразвуковых аппаратах серии EPIQ, Affiniti 70 и на системах, оснащенных высокочастотным матричным датчиком eL18-4. Важно подчеркнуть, что функциональность этих устройств не ограничивается исключительно исследованиями печени. Датчик может быть использован для оценки различных органов и систем организма, в числе которых молочная железа, поверхностные органы, опорно-двигательный аппарат, сосуды и органы брюшной полости. Кроме того, он подходит для исследований в педиатрии и пренатальной диагностике.
Уже сегодня можно изучать опыт применения метода эластографии в некоторых медицинских учреждениях. Например, процедуру уже более трех лет используют во Владивостоке, в многопрофильном медицинском центре «Асклепий». Денис Глушенко, заведующий отделением ультразвуковой диагностики клиники, рассказывает, что в центре к эластографии прибегают ежедневно. 85% исследований проводится пациентам с гепатитом С, около 10% — людям с гепатитом B и около 5% — с гепатитами неясной этиологии. Эксперт рассказал, что эластография проста для выполнения, но требует точного соблюдения методики во избежание ошибок диагностики.
С 2018 года эластография печени сдвиговой волной внедрена в ежедневную клиническую практику в Барнауле. За это время были проведены более тысячи исследований. Людмила Шульгина, доктор медицинских наук, профессор Алтайского медицинского института последипломного образования, заведующая отделением функциональной диагностики КГБУЗ «Краевая клиническая больница», делится двухлетним опытом применения метода амбулаторно и в гастроэнтерологическом стационаре и отмечает, что для получения надежных результатов эластографии необходимо тщательное соблюдение методических принципов и адекватное обучение персонала. Более чем в 90% случаев в учреждение направляли людей с хроническими вирусными гепатитами В и С. По оценке врача, существенным преимуществом метода является его неинвазивность, отсутствие сложной подготовки, быстрота выполнения, возможность неограниченного количества повторных исследований. Внедрение метода эластографии позволило более обоснованно выбирать тактику лечения как при начальных проявлениях фиброза, так и в сложных ситуациях, при наличии тяжелого фиброза и цирроза печени.
Эластографию сдвиговой волной называют будущим диагностики печени. Пациентам она дает спокойствие и комфорт, а врачам — больше уверенности при постановке диагноза. Сегодня, во Всемирный день борьбы с гепатитом, самое время каждому человеку вспомнить о том, как важно заботиться о своем здоровье и своевременно проходить обследование жизненно важных органов. Тем более, что современные технологии позволяют сделать это быстро, безопасно и безболезненно.
Читайте также:
Посмотрите, что способен увидеть в космосе новый телескоп — преемник Хаббла
Раскрыта история происхождения «странных» метеоритов: они упали на Землю в 60-е
НАСА объяснило, почему метеорит с Марса придется вернуть обратно на планету